Yeme Bozuklukları Nelerdir?
Yeme bozuklukları ergenlerde özellikle kızlarda yaygın kronik hastalıklardandır. Yaygınlık kızlarda anoreksiya nevroza (AN) için %0.5-3.7, bulimia nevroza (BN) için %1.1-4.2 arasında değişmektedir (Powers ve Santana 2002). Eğer kısmi semptomları taşıyanlar düşünüldüğünde oran daha yüksek olmaktadır. Bu bozukluklar hem fiziksel hem de psikiyatrik olarak potansiyel lethalite taşırlar. Yeme bozuklukları biyopsikososyal bozukluklardır. Yaklaşım ve tedavilere multidisipliner yaklaşımlar gerektirmektedir.
Batı toplumlarında yiyeceklere, vücut kilo kontrolüne ve fiziksel görünüşe aşırı ve yaygın odaklanma bütün yaş gruplarında bu bozuklukların yaygınlığını etkilemektedir. Yeme bozuklukları özellikle kızlarda, gelişimsel güçlüklerin ifadesi için yaygın bir yoldur (özellikle geçiş evrelerinde). Yeme ve kilo kontrolü üzerine yönelme öncesinde, çekirdek gelişimsel problemlere odaklaşma tedavide başarı olasılığını artıracaktır. DSM-IV TRda yeme bozuklukları başlığı altında anoreksiya nevroza, bulimia nevroza ve başka türlü adlandırılamayan yeme bozukluğu (burada binge eating disorder-tıkanırcasına yeme bozukluğu da yer alır) yer alır. Bozukluk tanısı koyarken, bireye özgü yeme stilinden ayırt etmede güçlükler olur. İnsanların yeme stilleri genetik ve çevresel faktörlerden etkilenir. Yeme stilinin problem oluşunun karar verilmesi için klinik yargıya ihtiyaç vardır. Yeme bozuklukları kronik egosintonik hastalıklardır. Genellikle yiyecekler ve kendi vücut imajı hakkında çarpık düşüncelere sahiptirler. ANda yaş ve boyu için normal olan kilosunu devam ettirmede sorun vardır. Fiziksel bulgulara yoğun düzeyde kilo alma veya şişmanlama korkuları eşlik eder, bazen de kilosu veya vücut şekli algısında bozukluklar bulunur. Bazı çocuk ve ergenlerde emosyonel nedenlerden ötürü gıdadan kaçınma ve kilo kaybı tarzında bir sendrom olabilir, ancak burada vücut imajı ile ilgili kaygılar ve obsesyonlar yoktur. Bu durum food avodiance emotional disorder olarak adlandırılır Bu terim İngilterede daha popülerdir) (Lask ve Bryant-Waugh 2000). Bulimia nevroza tıkanırcasına yemenin tekrarlayıcı ataklarını takiben kompensatuvar davranışların (örneğin; kusma, laksatif kullanımı, aşırı egzersiz veya gıda kısıtlamasının) söz konusu olduğu kronik bir bozukluktur. Bu kişilerde de kilo alma veya şişmanlama veya vücut görünüşünde bozulma ile ilgili yoğun korkular mevcuttur. Yeme bozukluklarının beslenme bozukluklarından ayırt edici tanısı yapılmalıdır. Beslenme bozuklukları daha çok bebek ve küçük çocukları etkiler ki; büyüme ve gelişmede yetersizliklere neden olabilen çeşitli organik ve nonorganik nedenleri olabilir. Yeme paternlerinin çeşitli varyasyonları ileriki yaşlara da taşınabilir. Yiyecek reddi küçük çocuklarda yaygın bir belirti olup bazen ileriki yaşlara kadar sürer. Yiyecek reddinin birçok farklı nedeni olabilir. Yiyecekte seçicilik; tercih edilen gıda sayısında sınırlılık ve sınırlı gıda alımı söz konusudur. Ebeveyn çocuğun tercihi dışındaki gıdaları da ısrarla sunar, fakat büyük bir dirençle karşılaşır.Bozuk ebeveyn-çocuk ilişkileri sıklıkla kendini beslenme ve yeme bozuklukları olarak gösterebilir. Seçici ve kısıtlı yeme paternleri ebeveyne başkaldırı olarak ortaya çıkabilir. Kısıtlı yeme (restrained) yiyeceklerin tiplerinin ve miktarının amaçlı (sağlıkla ilgili düşünceler veya kilo alma korkusu) ayarlandığı kontrollü tipidir. Perhiz (Dieting) de kısıtlanmış yemenin bir şekli olup; kilo kaybı amaçlı daha az miktarda ve daha az kalorili yiyecekleri tercih tarzındadır. Çoğu çocuk ve ergen; arkadaş, aile ve toplum etkisi nedeniyle; yiyecekleri kısıtlama veya perhize zorunlu kalabilir. Bu etmenler AN ve BN ile de ilişkili olabilir. Burada perhizin ötesinde sağlıksız kilo kontrolü davranışları olur. Bu davranışlar; kusma, öğün atlamaları takiben tıkanırcasına yeme, aşırı sigara içme, zayıflama hapları veya laksatifler alma şeklindedir. Obesite (şişmanlık) enerji tüketiminin çok üzerinde enerji alımı dengesizliği olup, yağ kitlesinde artış görülür. Fizyolojik tanımı yeme bozukluğu olarak ifade edilmez. Daha çok genetik ve çevresel aktörler üzerinde durulmaktadır. Emosyonel yeme; üzüntü, mutluluk, kızgınlık veya yalnızlık gibi psikolojik durumlara tepki olarak, aç olmamasına rağmen yemedir. Kompulsif aşırı yeme daha ileri kilo alımına yol açacak düzeyde aşırı yeme söz konusudur. Bu durum BN veya tıkanırcasına yeme bozukluğuna neden olur (Binge eating disorder). Tıkanırcasına yeme bozukluğunda zorunlu çıkarma olmaksızın kompulsif aşırı yeme olur. Emosyonel yeme ve kompulsif aşırı yeme önceki psikolojik travma veya diğer psikiyatrik bozuklukların bir bulgusu olarak ortaya çıkabilir. Ergenlerde yeme problemleri; primer veya bir psikiyatrik bozukluğa sekonder olarak ortaya çıkabilir. Kilo ve iştah kaybı major depresif bozukluğun yaygın bir bulgusudur. Anksiyete durumlarında da iştah azalabilir. Bazı çocuklarda gıdanın takılması sonrasında yutma korkusu ve yemekten kaçınma gelişebilir (fagofobi). Postravmatik streste de ardısra emosyonel yeme veya kompulsif aşırı yeme oluşabilir. Ruminasyon sendromu; mide içeriğinin rejurite edilip tekrar yutulması tarzında olur, bebeklik ve sonrasında oluşabilir. Ruminasyon sendromu BN ile birlikte görülebilir. Birçok çocuk ve ergen belirli zaman dilimlerinde kısa süreli AN (örneğin gıda reddi ve perhiz) ve BN (örn, aşırı yeme ve kusma)nin bazı semptomlarını gösterebilir. Klinisyen, bu semptomların ne kadar süreğen ve ısrarcı olduğu belirlemelidir. Çoğu hasta parsiyel sendromlar veya yeme bozukluğu (adlandırılmayan tip) olarak gözükebilir. BU tür hastaların uygun tedavi planından sonra takibi gereklidir. Normal yemeyi tanımlamak güç olmasına karşın; tedavi amaçları için gereklidir. Normal yiyenler çoğunlukla açlık ve tokluğu kılavuz alırlar, normal aralıklarla (örneğin günde 2 veya3 yeme veya atıştırma), genellikle sağlıklı gıdaları tercih ederler. Fakat gıda seçiminde katı veya anksiyöz değildir. Tek başına veya toplulukla yemek yerler ve onların gıda seçimlerine ve tarzlarına müdahale eden yoktur. Yemelerinin nedeni enerji ihtiyacı ve zevk almaktır. Seçici Yeme Normal (fizyolojik) Yeme Kısıtlı Yeme (perhiz) Emosyonel Yeme Kompulsif Aşırı Yeme Yeme bozuklukları; AN, BN, Tıkanırcasına yeme bzk, Yeme bzk (BTA, Parsiyel sendromlar) Çocuk ve Ergenlerde Yeme Bozukluklarının Nedenleri Yeme bozukluklarında tek neden yoktur, etyoloji ile ilgili araştırmalar devam etmektedir. Sosyal, çevresel, psikolojik ve biyolojik etmenlerin karmaşık etkileşimi nedeniyle biyopsikososyal model önerilmektedir. Yeme bozukluğundaki altyapıdaki etmenler, rsik etmenleri, presipite edici etmenler ve sürdürücü etmenlerin belirlenmesi tedaviyi şekillendirmede önemlidir. Alttapı Etmenleri: -Kültürel tutumlar -Arkadaş etkisi -Vücut algısında memnuniyetsizlik Presipite Edici Etmenleri: -Ergenlik -Yaşam olayları -Algılanan kayıp -Algılanan ego saldırıları Risk Faktörleri: -Bireysel -Biogenetik -Kişilik -Psikiyatrik -Ailesel Gelişimsel Kriz PERHİZ Yarı açlık Yeme Bozukluğu Döngüsü Yiyecek, Vücut Obsesyonu İmpulsif kişilik Kompulsif kişilik Intermittent binge eating Yaygın kısıtlama-AN Çıkartma-BN Sürdürücü Etmenler: -Çevresel pekiştirme -Ebeveyn-çocuk etkileşimi -yeme reddinin psikolojik anlamı -Duygusal kaçınma Altyapıdaki Etmenler: Gerekli Fakat Yeterli Olmayan Nedenler Temel faktörler (background factors) yeme bozukluğu gelişiminde katkıda bulunan fakat etyolojik olmayan etmenlerdir. Yeme bozuklukları kültürel etmenlerle de ilişkide gözlenmektedir. Belirli kültürel özellikler önem taşımaktadır. Bu kültürlerde üç özellik dikkati çekmektedir: 1-Yiyecek boldur. Yiyecek bol ise, böyle bir ortam kilo alımı için müsaitlik oluşturur ve zayıflığı başarmak için kontrollü olmak gerekir. 2- Zayıf oluş arzulanır, istenen bir vücut fiziğidir. 3-Başarıya yönelik güçlü yönelim vardır. Bu üç özellik orta ve üst sosyoekonomik düzeydeki toplumlarda daha sıktır. İdealize edilmiş ince vücut görünüşü Batı toplumlarında daha büyük oranlara ulaşmaktadır. İdealize edilmiş ince vücut imajı üzerine medyanın da etkileri vardır. Gerçektende birçok televizyon, sinema, magazin ve İnternet yayınları ince vücut imajlarına yönelik olup, gençlerin potansiyel rol modeli aldığı aktör ve modeller benzer şekillerde sunulmaktadır. Kanıt olmamasına karşın, idealize edilmiş ince beden ile ilgili imajların sık yayınlanmasının insanlarda kendi vücudu ile hoşnutsuzluğa yol açtığı ileri sürülmektedir. Diğer bir temel faktör arkadaş etkisidir. Arkadaşların kendi aralarında (bir insanın görünüşünü diğeriyle kıyaslama tarzında) beden tiplerine yönelik tutumları ve ifadeleri (şişman görünümlü kişiler hakkında alaycı ifadeler) çocuk ve ergeni etkilemektedir. Belirli toplum ve okullarda bu daha belirgin yaşanır. Diğer temel bir faktör kız cinsiyetidir. Kadın ve kızlar, erkeklere oranla ince beden konusunda kültürel yargılardan daha çok etkilenirler. Bu kızlardaki beden hoşnutsuzluğunun daha sık oluşunun kanıtıdır. Beden (vücut) hoşnutsuzluğu temel bir faktör olup, yeme bozukluğunun oluştuğu bölge ve kültürlerde yaygındır. Çoğu ergende, kızlarda erkelerden daha sık olmak üzere; global benlik saygısı, beden algısı (self esteem) ile ilişkilidir. Çalışmalarda beden hoşnutsuzluğuna tepki olarak oluşan sağlıksız kilo kontrol davranışları bildirilmektedir. Bu davranışlar; belirli aralıklarla aç kalma, aşırı yeme, kusma, laksatif kullanımı, zayıflatıcı haplar kullanma ve sigara içmedir. Vejetaryanlık yemeyi kontrolde yardımcı olarak kullanılmaktadır. Sağlıksız kilo kontrolü denemeleri ergenin sağlığını riske sokmaktadır. Temel Faktörler Risk Faktörleriyle Etkileşerek Yeme Bozukluklarının Gelişimi İçin Ortam Oluştururlar Risk faktörleri bireysel ve ailesel olarak gruplandırılabilir. Bireysel risk faktörleri; biyolojik ve genetik yatkınlıklar, kişilik ve psikiyatrik özelliklerdir. İkiz ve aile çalışmaları yeme bozukluğunun genetik geçişi ile ilgili bazı kanıtlar sunmaktadır. Genetik çalışmalar gözden geçirildiğinde genetik geçiş AN ve BN için %50 ile %80 arsında değişmektedir. AN olan bireyler obsesyonel ve mükemmeliyetçi olmaya eğilimlidir, olumsuz kendini değerlendirme ve güç duygularını tanımlamada zorluklar gösterirler. Sonuçlar mükemmel olmadığında, kendi kontrolleri altında olmasa bile, kendilerini suçlamaya eğilimlidirler. BN olan kızlar ve kadınların ise impulsif, kendini eleştirici ve kişiler arası ilişkilerle bağlantılı olarak disforik duygulanımları olduğu ileri sürülmektedir (Stein ve ark. 2002). Yeme bozukluklu çocuk ve ergenlerin çoğu diğer bir psikiyatrik bozukluk için ilave tanı alırlar. Yeme bozukluklarıyla ilişkili belirli aile özellikleri tanımlanmaktadır. Ancak bu durum yeme sorunu nedeniyle sekonder olarak gelişmiş de olabilir. Yeme reddine bağlı olarak aile hostil ve müdahaleci bir görünüme bürünebilir. Presipite Edici Faktörler: Gelişimsel Krizin Tetiklenmesi Ergenlik, kimlik oluşumu ve otonominin sorgulandığı bir dönem olarak tetikleyici olmaktadır. Ayrıca ergenlik döneminde, birey vücuduyla daha ilgili olmakta ve kaygılar taşımaktadır. Yaşam olayları diğer bir tetikleyici faktör olarak ortaya çıkabilir. Taşınma, okul değişimi, aile üyesinin veya sevdiği hayvanın ölümü, anne-baba boşanması, yakın bir arkadaşıyla kavga etme veya arkadaşları içinde gülünç duruma düşme stresli yaşam olayları olarak gözlenebilir. Sürdürücü Etmenler Tabi ki diğer risk etmenleri ve kişilik özellikleri hastalığın ısrarcı devam etmesinin nedeni olabilmektedir. Ancak, en önemli sürdürücü olan biyolojiktir. Devam eden kalori defisitlerine veya sık aralıklı kendini aç bırakma periyotlarına yanıt olarak; karakteristik psikolojik değişiklikler oluşur. Deneysel olgularda ve obezite nedeniyle perhiz uygulayanlarda, süregen kalori malnutrisyonu; gıdalara ilgili obsesyonlara, gıdalarla ilişkili ruminasyonlara ve duygudurum değişikliklerine yol açar. Diğer sürdürücü faktör, sürdürülen perhize ailenin tepkisidir. Yiyecek reddi güçlü bir emosyonel semptomdur, çünkü ebeveynliğin çekirdek yeterliliğine meydan okumadır. Çocuğu besleme güçlükleri nedeniyle anne babalar kendi kendilerinden şüphe duyarlar. Büyük olasılıkla yeme bozukluğunu sürdürücü veya kötüleştirici tavırlar sergilerler. Çoğu anne baba aşırı duygusal olur, bazen kızgın, sıklıkla korkulu, bazen de deprese olurlar. Bu tür tepkiler çocukla sağlıksız ilgilenmeye yol açar. Bazı anne babalar farkında olmaksızın çocuklarıyla aynı fikirleri paylaşarak anorektik kimliğin gelişmesine müsaade edebilirler; diyet yiyecekleri alarak veya onları zayıf gösterecek giyecekler alarak vs. Yeme Bozukluğu Olan Çocuk ve Ergenlerin Başlangıç Değerlendirilmesi ve Bakımı Tarama Yeme bozukluğunun ve risk faktörlerinin taranması önemlidir, çünkü yaygın hastalıklardır ve erken müdahalenin yeme bozukluk döngüsünün değiştirmesi olasıdır. Tarama süreci içinde aşağıdaki sorular sorulmalıdır: Yeme Bozukluklarına Yönelik Tarama Soruları Bugünlerde perhiz yapıyor musun? Sık sık perhiz yapar mısın? Vücut ağırlığından (kilondan) memnun musun? Değişmesini istiyor musun? Yiyecekler ve yiyecek seçimi hakkında ne düşünüyorsun? Keşke bunlar hakkında daha düşünsem aklınızdan geçer mi? Sıklıkla yapmayı arzulamadığınız fakat kilonuzu kontrol etmek için yaptığınız şeyler var mıdır? Yeme tarzınızı kontrol etmek istiyor musunuz? Yeme alışkanlığınızı biliyor musunuz? Anne-Babalara Yönelik Tarama Soruları · Çocuğunuzun yeme alışkanlığında herhangi bir değişiklik var mı? · Çocuğunuz kilosuyla aşırı ilgili mi? · Çocuğunuz kilosunu kontrol altında tutmak için; perhiz yapma, sık sık tartılma veya aşırı egzersiz yapma gibi davranışlar sergiler mi? · Çocuğunuz eskiye oranla daha az yiyor veya yemeklerde daha mı seçici? Problem Olguların Değerlendirilmesi Ebeveynler olası yeme bozukluğu olan çocuğunu tıbbi değerlendirme için hekime getirirler. Ergenler genellikle yeme bozuklukları için anne babalarından yardım istemezler. Çünkü ergenler bu konuda bir sorun olduğu konusunda anne babayla aynı görüşte değildirler. Anne baba değerlendirme için getirdiklerinde; hasta düşünce, duygu ve davranışlarını açıklama yönünde işbirliğine açık olabilir veya inkar edebilir veya kızgın olabilir. Değerlendirme 4 temel sorunun cevabı aranır: 1. Semptom ve belirtileri izah eden biyo-organik hastalık var mı? 2. Semptom ve bulguların psikososyal bir açıklaması var mı? (yeme bozukluğu? Major depresyon? Başka?) 3. Eğer psikososyal bir açıklaması varsa (örn. Yeme bozukluğu) ne tip ve hangi düzeyde müdahale gerektirir? 4. Tıbbi komplikasyonlar için ne tip ve ne düzeyde tıbbi bakım gereklidir? Stabilizasyon için hemen hospitalizasyon gerekli mi yoksa ayaktan takip etmek yeterli mi? Kilo kaybı genellikle ana kaygıdır. Kilo kaybına neden olabilecek organik hastalıklara yönelik sorgulama ve fizik muayene yapılması gereklidir. Hekim, kilo kaybına neden olabilecek olası organik nedenleri dikkatlice değerlendirilmelidir. Çocuk ve ergenlerde kilo kaybına neden olabilecek nedenler aşağıda sıralanmıştır: Kilo Kaybının Tıbbi Nedenleri Azalmış Alım Peptik ülser, özafagial hastalıklar Malignansi Kronik İnflamatuvar hasatalıklar Bozulmuş Absorbsiyon İnce barsak hastalıkları Artmış Besin Kaybı Persisten daire Persisten kusma Diabetes mellitus Aşırı Enerji Gereksinimi Hipertiroidi Ateş Malignansi Parazitik enfeksiyonlar Kolestasis veya pankreatik yetmezlik Yeme bozukluklarında hastanın veya ebeveynin öyküde tanımladığı birçok davranışsal belirti vardır. Aşağıdaki tabloda olan belirtiler organik hastalıktan ziyade yeme bozukluğunu düşündüren belirtilerdir. Yeme Bozukluğu Öyküsü, Davranışsal Semptomlar Besinler, kalori, kilo, yağ oranı ve perhiz ile aşırı iştigal etme Kilo konusuna aşırı ilgi ve kaygı Kilolu olmadığında bile perhiz Kilolu olmasa bile şişman hissetme Yemekten aşırı suçluluk veya utanma hissetme Açlığı inkar Normal miktarda yemiş olsa bile aşırı şişmiş hissetme Aşırı egzersiz yapma Sık sık tartılma veya vücut oranlarını ölçme Yeme ritüelleri ve tuhaf yemeyle ilgili davranışlar Gıda biriktirme veya atma Başkaları birlikte ile yemekten kaçınma Sekretif yeme Yemeklerden sonra banyoya sık gitme Kusma, laksatifler, egzersiz veya gıda kısıtlama yoluyla kilo kontrolünü sağlama Sosyal ortamlardan çekilme İrritabilite veya Duygudurum dalgalanmaları Sıklıkla duygudurum kaymaları Aşırı düzeyde kendini eleştirme Arkadaşlardan kaçınma Önceki hoşlandığı etkinlikleri yapmama İmpulsif davranışların diğer tiplerini gösterme Tıbbi öyküde yeme bozukluğuna eşlik edebilecek en önemli fiziksel semptomlarda gözden geçirilmelidir. Hastalar bazen bu semptomları inkar edebilir veya önemsizmiş gibi davranabilirler. Sık fiziksel semptomlar aşağıdaki tabloda gözlenmektedir. Yeme bozukluğu Öyküsü, Fiziksel Semptomlar Kilo kaybı ve kiloda sık dalgalanmalar Amenore veya oligomenore Bayılacakmış durumu Letarji, güçsüzlük Deri kuruluğu Ekstremite uçları mavimsi veya solukluk Saç kaybı Konstipasyon Ödem Aile öyküsünde tam değerlendirme gereklidir. Yeme bozukluğu olan hastaların aile ve yakın akrabalarında yeme bozukluğu, madde kötüye kullanımı veya Duygudurum bozuklukları çok sık olması nedeniyle buna yönelik sorgulanma yapılmalıdır. Gıdalar ve kilo alımı konusunda ailenin kısıtlayıcı veya kontrol edici davranışları da yaygındır. Fizik muayene; olası organik nedenleri ve yeme bozuklukların komplikasyonlarını araştırmaya yönelik olmalıdır Aşağıda tabloda yeme bozukluklarında fizik muayenedeki ayrıntılar görülmeketdir. Yeme Bozukluklarında Fizik Muayene Ortostatikler dahil nabız ve kan basıncı (bradikardi, kalori malnutrisyonunda ve dehidratasyonda ortostatik değişiklikler) Vücut ısısı (kalorik malnutrisyonda hipotermi) Beden Ağırlığı Beden Kitle İndeksi Fundoskopi (intrakranial kitleleri ekarte etmek için) ve görme alanı muayenesi (hipotalamik lezyonları ekarte etmek için) Parotis bezi (kronik kusmada büyür) Diş (Kronik kusmada diş minesinde erozyon) Ergenlerde Seksiüel Olgunlaşmanın Derecelendirilmesi (Taner Evresi) (Malnutrisyona bağlı pubertal gecikmeler) Kardivasküler muayene Abdominal kitleler Ekstremiteler, sıcaklık, ödem (kalori malnutisryonunda soğuk eller, ayaklar ve akrosiyanoz) Labortauvar incelemeleri olası organik hastalıkları ve komplikasyonları araştırmaya yönelik olmalıdır. Kaolrik malnutrisyon, ANda yaygın bir durum olup, başlangıç laboratuar test sonuçları genellikle normaldir. Ancak zamanla anormallikler başlar. BN olan hatsallar ciddi ve kronik hale gelmeden genellikle elektrolitler normal düzeyde çıkar. Eğer hastaya testlerin sonuçlarının normal olduğu söylenirse, inkarını güçlendirebilir. Doğru yaklaşım şöyle olmalıdır yapılan testler anormallik göstermiyor fakat yeme bozukluğu devam ettikçe tekrarlanması gerekir, fiziksel muyane ile saptanan malnutrisyonu laboratuar teyit etmeyebilir, bu sorun olmadığını göstermez. Semptomlar kronik ise, minör anormallikler sergileyebilirler. Kalori malnutrisyonunda nötropeni, anemi ve tiroid işlev anormalliklerinin hafif anormallikleri gözlenebilir. Bunlar kilo aldırmanın ötesinde farklı tedavi genellikle gerektirmezler. 