Kafa Travması Nedir?
Travmatik beyin hasarı, ilk yardım sürecinde yoğun bakım ünitelerinde olduğu kadar, acil servislerde de hekimlerin üstesinden gelmeleri gereken başlıca sorunlardandır.
Endüstri ve teknolojideki gelişmelere paralel olarak multipl vücut yaralanmaları artmaktadır. Multipl yaralanması bulunan hastalarda kafa travması ( KT ) ve spinal travmanında tabloya eşlik etmesi sık görülen bir durumdur. KT li bir hastada ilk müdahale hasta acil servise veya yoğun bakıma geldiğinde değil, travmanın olduğu yerde başlamalıdır. Hastaya travma anından, devamlı tedavisin yapılacağı kliniğe gidene kadar transportun her aşamasında sistematik ve hızlı yaşam desteği başlanmalı ve sürdürülmelidir. Travma hastalarının % 20 sinin, ilk travma anında veya transport sırasında kaybedildikleri, buna da en çok hipotansiyon ve ikinci sıklıkta hipoksinin sebeb olduğu düşünülürse, bu hastaların erken tanı ve tedavisinin ne kadar önemli olduğu anlaşılır. Ülkemizde de trafik kazaları KT ye bağlı ölümler içerisinde en yüksek orana sahiptir. 1990 - 199 yılları arasındaki Devlet İstatistik Enstitüsü ( DİE ) verilerine göre her yıl 6320 - 4600 arasında değişen sayıda ölüm ve 88.000 - 110.000 arasında kayıtlı yaralanma olmaktadır. DİE verilerine göre 1990 - 1999 yılları arasında kaza sayısında artış olmasına karşın 1995 yılından sonra ölümlerin azalmasının nedeni emniyet kemeri uygulaması, hız sınırlarının yanı sıra ülkemizde özellikle son 5 yılda giderek önemi daha iyi anlaşılan ilk yardım ve acil yaşam desteği bilincinin artması ve donanımın gelişmesine bağlanabilir. Ancak yaralanma sayısında belirgin bir değişiklik olmamıştır. Bunun yanısıra pek çok hastada prognoz ( sonuç ), uygun cerrahi girişim ve tıbbi tedavi ile düzeltilebilir. Cerrahi yer tutan lezyonların acil tanısı ve tedavisinin yanı sıra hipotansiyon ve hipoksi gibi klinik bozulma ve gerilemelerden sakınılması, yaşamsal açıdan en önemli konulardır. Son 10 yılda travma patofizyolojisinin anlaşılmasında ilerlemeler olmuştur. Deneysel ve klinik bulgular, beyin hasarının ilk darbe sonrası oluşan birincil hasar ile bitmediğini, aksine izleyen saatler ve günler içerisinde ilerlediğini ve ikincil hasarın prognozda daha önemli olduğunu göstermektedir. İkincil Hasar Nedenleri; İntrakranial Ekstrakranial olarak 2 ye ayrılabilir. İntrakranial sebebler arasında; KİBAS Yer işgal eden lezyonlar Ödem Hidrosefali İnfeksiyonlar Nöbet Beyin kan akımındaki değişiklikler Serbest radikal ve eksitotoksik ajanlara bağlı hasarlar sayılabilir. Ekstrakranial olanlar; Arteryel hipotansiyon Hipoksi Anemi Hipertermi Hiper veya hipokapni Elektrolit dengesizliği Hiper veya hipoglisemi Asit-Baz dengesi bozuklukları sıralanabilir Hasarın en önemli nedeni boşaltılması gereken intrakranial hematomun tanı ve tedavisindeki gecikmedir. Medikal tedavi böyle bir durumda cerrahın yerini tutamaz, ancak operasyon öncesi zaman kazandırabilir. İntrakranial yer tutan travmatik lezyonların cerrahi olarak boşaltılması, alternatifi olmayan tartışmasız bir terapötik ( tedavi edici ) önceliktir. Bunun yanısıra, sekonder hasarı oluşturan ekstraserebral faktörlerden korunma ve tedavi, tıbbi tedavinin esasını oluşturur. Sistemik homeostazisin, titizlikle ve dikkatle sürdürülmesi; sadece sekonder beyin iskemisi ya da hipoksiden korumaz, lezyonu olmayan hastalarda kafa içi basınç artışını sınırlayarak cerrahi kadar yarar sağlar. Kafa Travmaları ( KT ) Glaskow koma skorlaması ( GCS ) indaki puanlamaya göre 3 gruba ayrılmaktadır. Hafif KT Orta KT Ağır KT Ağır KT lerde tedavi edilenlerde mortalite % 38 iken, edilmeyenlerde mortalite % 70 - 77 arasındadır. Kafa içi basınç ( KİB ) monitarizasyonu ile tedavi edilenlerde sağkalım % 12 lerde kalmaktadır.Ağır KT yaklaşım ve tedavi prensipleri ile ilgili olarak klinik ve deneysel temellere dayanan pek çok klavuz yayımlanmıştır. İlk kurtarma, transport, acil ervis, cerrahi girişimler ve yoğun bakım hizmetlerinde son yıllarda gözle görülür iyileşmelere karşın, hiç bir çaba kazalardan korunma kadar basit, kolay uygulanabilir, ucuz ve etkili değildir. Bu nedenle tıp dışı sektörlerin de, kaza ile ilgili korunma ve önlemler konularında gerekli titizliği göstermelerinin yaşamsal önemi açıktır. KT lere yaklaşımda klinik deneyim ve donanımla ilgili endikasyonların, yaklaşımla ilgili kararı desteklemesi, körü körüne bazı kurallara bağlı kalınmasından daha doğrudur. Ancak, olanaklar elverdiğince de uzun klinik ve deneysel çalışmalar sonucunda oluşturulan geniş katılımlı tedavi kararlarına uygun hareket edilmelidir. Öngörülen yaklaşım aşağıda özetlenmiştir. Ciddi Kafa Travmalı Hasta Kabulu Klinik durumu uygunsa BT ye gönder GCS>8 İse; sedatize et ve mannitol ver, volüm açığını kapat. GCS ve nörolojik kriterler gerektiriyorsa, mekanik ventilasyon desteği ver, teknik olarak uygunsa ve gerekiyorsa cerrahi yer tutan lezyonu boşalt. GCS<8 İse; Mekanik ventilasyon desteği ver, intrakranial basınç ölçümü yap, teknik olarak uygunsa ve gerekiyorsa cerrahi yer tutan lezyonu boşalt. Sedatize et ve mannitol ver. Normovolemiyi sağla. KİB, GCS ve diğer nörolojik parametreleri saatlik olarak izle, gerekiyorsa ventriküler direnaja al. Klinik durumu, cerrahi öncesi BT çekimine izin vermiyor İse; mekanik ventilasyon desteği ver, intrakranial basınç ölçümü yap, teknik olarak uygunsa ve gerekiyorsa cerrahi yer tutan lezyonu boşalt. Sedatize et ve mannitol ver. Normovolemiyi sağla. KİB, GCS ve diğer nörolojik parametreleri saatlik olarak izle, gerekiyorsa ventriküler direnaja al. Ciddi KT lerin izlemiyle ilgili öneriler şu ana başlıklar altında toplanmaktadır; İlk yardım ve yaşamsal fonksiyonların yeniden kazandırılması Nörolojik muayene ve GCS Hastaneye kabul kriterleri Beyin tomografisi ( BT ) Yoğun Bakım Ünitesinde monitörizasyon öncesinde uygulanacak tıbbi tedaviler KİBAS tedavisi İlk yardım ve yaşamsal fonksiyonların yeniden kazandırılması Bu yaklaşımdaki ana hedef, basamak basamak vital fonksiyonların stabilizasyonudur. Kesin ve mutlak öncelik, nörolojik sonucu direkt etkileyen hipoksi ve hipotansiyonun önlenmesi ve tedavisidir. Hava yolu açıklığı Değişken bilinç düzeyine sahip; GCS< 8 olan KT lerde, sedatize edilerek ve/veya genel anestezi altında entübasyon gereklidir. Entübasyon öncesinde hava yolu girişi temizlenmeli ve hastanın boynu elle stabilize edilmelidir. Sedasyon/analjezi kısa etkili ajanlarla sürdürülmeli ve düzenli aralıklarla nörolojik durum değerlendirilmelidir. Nöromuskuler bloke edici ajanların kullanımı entübasyon girişimi ile kısıtlı kalmalıdır. Başlangıç değerlendirilmeleri ve girişimlerinde temel amaç; hava yolu açıklığının sağlanması olmalı ve bu arada servikal vertebralar korunmalıdır. Entübasyonda orotrakeal yol tercih edilmelidir. Kör nazotrakeal entübasyon önerilmemektedir. Entübasyon sırasında ve sonrasında hava yolu, gastrik içerikten korunmalı, gerektiğinde kan veya enterik mukus aspiratörle temizlenmelidir. Günlük akciğer grafisi izlemi, özellikle endotrakeal tüpün ve kateterlerin yerini görmek, infiltrasyon, atelektazi, efüzyon, barotravma ve diğer patalojilerin takibinde gereklidir. Nazogastrik tüp yerleştirilecekse; ağız içinden yerleştirilmelidir, çünkü kafa kaidesi ve ethmoid kemiklerde kırıklar olabilir ve transnazal yol istenmiyen sonuçlar doğurabilir. Literatürde transnazal yolla nazogastrik tüpün beyin dokusu içine kadar ilerletildiği bile bildirilmiştir. Solunum ve Solutma Özellikleri Tüm entübe edilmiş hastalar mekanik ventilatör desteği ile solutulmalıdır. Yeterli oksijenasyon ( PaCO2 > 90 mmHg ve SaO2 > % 95 ) sağlanmalıdır. Hiper ve hipokapniden korunmalıdır, normokapni; yani PaCO2 30-35 mmHg arasında tutulmalıdır. Hiperkapni beyin hasarını artıracağından kaçınılması gerekir. Serebral asidozis veya vazodilatasyon nedeniyle intrakranial hipertansiyon veya sekonder beyin hasarı gelişebilir, hiperventilasyon ise hipokapniye yol açabileceğinden önerilmez. Çünkü serebral vazokonstrüksiyon nedeniyle özellikle yeterli perfüzyonun kritik önem taşıdığı dönemde serebral kan akımı azalabilir, bu durumda travmatik biyokimyasal penumbra olarak da tanımlanan alanlarda iskemi agrave edilmiş olur.
